Çocuklarda Kalp Yetmezliği – Acil Klinik Bir Sendrom

Kalp yetmezliği (KY), kalbin, dokuların metabolik gereksinimini karşılayacak miktarda kanı vücuda pompalayamaması sonucu oluşan acil tedavi gerektiren klinik bir sendromdur.

Yetişkin hasta grubu KY ile pediatrik grup KY belirgin farklılıkta kökene ve kliniğe sahip olduğu gibi pediatrik grup da kendi içerisinde yaş gruplarına göre farklılıklar barındırır.

Pediatrik KY kökeninde kardiak (kalbe ait) ve ekstrakardiak (kalp dışı) olarak ikiye ayrılırken kardiak nedenler temel 3 başlık altında incelenebilir.

Kardiak nedenler:

1-Kalp kapağı darlığı, pulmoner (akciğere ait) veya sistemik hipertansiyon gibi kalbin basınç yükünü arttıran ya da ventriküler septal defekt(VSD), atrial septal defekt(ASD), patent duktus arteriozus(PDA),kapak yetersizliği gibi kalbin volüm yükünü arttıran mekanik normal dışı durumlar

2-Myokard (kalp kası) yetmezliği

3-Aritmiler (ritm bozuklukları)

Ekstrakardiak nedenlerse venöz (toplar damara ait) dönüşü etkileyen çeşitli hormonel, tümoral, vasküler patolojilerdir (sorunlardır).

Pediatri hastalarında KY nedeni başlangıç yaşına göre değişir. Fetal yaşam (anne karnındaki yaşam) ve yenidoğan döneminde ağır anemi, disritmi, sıvı yüklemesi, PDA, VSD, asfiksi, sepsis, hipoplastik sol kalp sendromu, büyük arter transpozisyonu ve arteriovenöz malformasyon gibi çeşitli nedenler öne çıkarken büyük çocuk ve ergende ağır orak hücreli anemi, myokardit, enfektif endokardit, perikardit, kardiyomyopati (doksorubisin tedavisi, muskuler distrofisi, Fried Reich ataksisi vb. nedenlere bağlı) ve özellikle endüstrileşmemiş ülkelerde akut romatizmal ateş, mitral yetmezlik, aort yetersizliği başlıca sebeplerdir.

KY’nin fizyopatolojisi (hastalığın mekanizması) izlendiğinde vücudun myokard kontraktilitesindeki (kasılabilirliğindeki) yetersizliğini end diastolik volüm (kalbin belirli bir miktrar kanı vücuda pompalıktan sonra, pompalanamamış kalan kan hacmi) ve basınç arttırarak dengeler. Ancak bir süre sonra bu artışa bağlı ventrikül (kalbin kanı pompalayan asıl odası) dilatasyonu (genişleyip gevşemesi) ve/veya hipertrofisi (kas kitlesinin hacminin artması) gelişir. Bir noktadan sonra aşırı diastol (kalbin gevşeme periyodu) sonu basınç kardiak debiyi düşürür ve dekompansasyon (durumu tolere edememe) başlar. Kalp atım hacmi belirli bir değerin altına düştüğünde oligüri (idrar çıkışında azalma) ve periferik (vücuda ait) dolaşım yetersizliği bulguları başlar. Yetersizlikte sol ventrikül end diastolik dolum basıncının plazma proteinlerinin onkotik basıncının (proteinlerin oluşturduğu basınç) 24 mm/Hg üzerine çıkmasıyla alveollerde (akciğer havalanma biriminde) sıvı toplanır ve böylece konjesyon (kanın göllenmesi) başlar. Basınç daha da artacak olursa akciğer ödemiyle sonuçlanır. Oluşan bu sorunlar nöronal (sinir sistemine ait) (sempatik tonus artışı), hormonal (renin ve anjiotensin artışı), nörohumoral (aldesteron, su, tuz) savunma mekanizmalarını aktifleştirir. Böylece bozulan renal perfüzyon (kanlanma) düzelir, kalp ve beyin kan akımı ile myokard kontraksiyonu ve hızı artar. Su ve tuz tutulumuna bağlı olası ön yük artışı (kalbin kanı vücuda pompalaması için aşması gereken yük) atrial natriüretik peptitle engellenir.

Pediatrik kardiyolojide KY bulguları myokard işlev bozukluğuna, pulmoner konjesyona ve sistemik venöz konjesyona bağlı gelişir. Myokard işlev bozukluğunu gösteren bulgular azalmış kardiotorasik oran (kalbin göğüs boşluğunda kapladığı yeri oransal olarak gösteren değer), taşikardi (nabız sayısının normalden fazla olması), galo ritmi (kalbe ait sorunlu bir ritm), pulsus paradoxus (sorunlu bir nabız şekli), pulsus alternans (sorunlu bir nabız şekli), zayıf nabız, soluk-soğuk ekstremite (kol, ön kol, el, bacak ve ayaklar) ve sempatik (heyecan, korku gibi stres anlarında aktif sinirsel durum)  tonus artışına bağlı terleme, gelişme geriliğidir. Pulmoner konjesyon ise takipneye (normalden fazla nefes alıp verme), wheezinge (solunum sisteminde duyulan hışıltı sesi), staz rallerine (akciğere ait sorunlu bir ses), siyanoza (morarma), disipneye (zorlu nefes alıp verme) ve öksürüğe sebep olur. Ayrıca hastalarda sisitemik venöz konjesyon sonucu hepatomegali (karaciğer büyümesi), boyun veni dilatasyonu ve periferik ödem görülebilir. Ancak tanı telokardiografi (bir çeşit görüntüleme yöntemi), elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi (EKO), radyonüklid inceleme, arteriyal (atar damara ait) kan gazı ve elektrolit ölçümü, hematolojik (kan) inceleme, idrar analizi ve kan glikoz ve kalsiyum düzeyi (hipoglisemi ve hipokalseminin düzeltilmesi kardiak fonksiyonları dramatik şekilde düzeltir.) ile desteklenmelidir. Ayrıca pediatrik KY’de derecelendirme modifiye Ross sınıflamasıyla yapılır.

Tedavi hastalığın kronik ya da akut seyrine göre şekillenir. Kronik KKY tedavisinde kardiyoloji servisinde su ve tuz retansiyonunu azaltmak için diüretiklerden (idrar çıkışını arttıran ilaç türü), myokard işlevselliğini arttırmak için digital glikozitlerden (bir çeşit ilaç türü), kalbin ön ve art yükünü azaltmak içinse vazodilatörlerden (damar gevşeticilerden) yararlanılır. Akut KKY için yoğun bakımda acil tedavi gereklidir. Ciddi solunum güçlüğünde hava yolu desteği verilir gerekirse mekanik ventilasyon uygulanır. Resüsitasyondan sonra kan elektrolit düzeyleri de dikkate alınarak 140 mL/kg/günü aşmayacak şekilde intravenöz (toplar damar içinden) sıvı tedavisi başlanır. Sistemik perfüzyonun (kanlanma) çok azaldığı akut kalp yetersizliğinde ve kardiyak debinin çok düştüğü hastaların tedavisinde önce alfa ve beta adrenerjik agonistler, fosfodiesteraz inhibitörleri ve/veya nitroprusid uygulanır. Yoğun medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda transplantasyon (nakil) ve total yapay kalp takılması umut ışığı olarak görülmektedir.

DAHA DETAYLI AKADEMİK BİLGİ İÇİN AŞAĞIDAKİ POWERPOİNT SUNUMUNU İNCELEYEBİLİRSİNİZ.

Slayt için buraya tıklayın

KAYNAKLAR

1. Olcay Neyzi. Türkan Ertuğrul Konjestif Kalp Yetersizliği. Pediatri.2010: 1221-1229
2. Azak E. ve ark. Congestive heart failure in children. Turkish journal of pediatric disease. 2016; 3:223-232
3. Özkutlu S, Saraçlar M. Konjestif kalpyetmezliği. Katkı pediatri dergisi 1996;17:722-44
4. Moffett BS, Chang AC. Future pharmacologic agents for treatment of heart failure in children. Pediatr Cardiol 2006; 27:533-51
5. Dr. Enver Hasanoğlu Prof. Dr. Ruhan Düşünsel Prof. Dr. Aysun Bideci Kalp yetersizliği. Türkiye Milli Pediatri Derneği Temel Pediatri. 2010:780-785